Wat doet de sportarts bij knieklachten na een heupprothese?
Casus: 55-jarige dame met knieklachten en een heupprothese rechts.
Begin april zag ik een 55-jarige dame op de sportgeneeskundige polikliniek met knieklachten rechts. Zij had in december een operatie aan de rechter heup ondergaan waarbij er een totale heupprothese geplaatst is.
Vanaf het eerste herstel na de heupoperatie en de bijbehorende revalidatie met hulp van de fysiotherapeut in het ziekenhuis heeft ze het idee dat de linker knie naar binnen trekt. Het wandelen, bijna 1,5 jaar na de ingreep, gaat niet goed vanwege klachten van zowel de linker als de rechter knie. Wat de rechter knie betreft zit de pijn aan buitenzijde achter de knieschijf. Links zit de pijn meer aan de binnenzijde (mediale zijde) achter de knieschijf. Na 6 maanden is de fysiotherapie gestopt wegens overbelasting van de knieën. De knie werd steeds dik en maakte een knakkend geluid met pijn bij traplopen en fietsen. Ze werd terugverwezen naar de orthopeed in het ziekenhuis, voor röntgenfoto’s van de knieën. De foto’s lieten aan de rechter knie extra botaangroei zien en een lichte gewrichtsspleetversmalling passend bij enige slijtage van de knie. Aan de linker zijde was dit in vergelijkbare mate het geval.
Het advies van de orthopeed: pas de belasting aan en leer er mee leven dat voortgaande slijtage de belasting en de beweeglijkheid van beide kniegewrichten zullen verminderen.
Op het moment dat patiënte onze poli bezocht, waren de klachten onveranderd aanwezig. Ze voelde zich zowel in werk als thuis bij zorgen voor en spelen met haar kleinkind beperkt. Ze wil wel maar kreeg bij oefeningen en wandelen steeds zwelling en pijn in de knie. Ze wilde weten hoe ze verder moest.
Consult/bezoek
Ze had een ophoging van 8 mm in de rechter schoen in verband met een beenlengte verschil dat door de heupoperatie ontstaan was. Zoals je kunt lezen heeft orthopedie het nodige zichtbaar gemaakt betreft beschadigingen in het gewricht die de klachten kunnen verklaren, zowel qua heup als knie.
Ik besluit als sportarts altijd te kijken naar mogelijke oorzaken vanuit de gewrichtsketen die klachten kunnen verklaren op andere plaatsen in het lichaam dan waar het primaire probleem zit.
Het gaat dan niet om problemen in de gewrichten die onherstelbaar beschadigd zijn zoals bij een forse slijtage, maar om kleinere problemen zoals een blokkerend of minder gesmeerd lopend gewricht. Spieren en gewrichten beïnvloeden elkaar. Een spier kan een gewricht bewegen: hetzij strekken of buigen of roteren. Als een gewricht door een bepaalde oorzaak in een bepaalde richting geblokkeerd is dan staan de spieren die dat gewricht kunnen bewegen soms gespannen.
“De klemmende deur”
Ik gebruik hiervoor vaak de volgende metafoor: een deur die klemt opent niet gemakkelijk en je moet flink kracht zetten met je arm. Je arm is dan te vergelijken met de spiergroep die onder spanning komt te staan door een blokkerend gewricht. Hang je de deur vervolgens recht dan kun je de inmiddels goed openende deur met een pink opentrekken. Dit laatste kan je met een gewricht ook doen, waarbij het mobiliseren van het gewricht door de behandelend arts dan wel therapeut vergelijkbaar is met het recht hangen van de deur of het smeren van de deur. Het trainen van spiergroepen die het gewricht in de juiste positie moeten houden is te vergelijken met het vastzetten van de scharnieren van de deur, want anders zakt die eventueel weer scheef. Dat kunnen overigens andere spieren zijn dan die spieren waar iemand last van heeft. Het is dus niet logisch om eerst met een gewrichtsprothese te beginnen en dan de “klemmende deur“ op te lossen. Als het gewricht dermate beschadigd is, dat dit mobiliseren niets uitricht dan zou er voor een goede oplossing toch de hulp van de orthopeed ingeroepen kunnen worden. Voordat er een kunstgewricht geplaatst wordt zijn er nog andere opties: injectie met hyaluronzuur (kraakbeencellen maken deze substantie om het gewricht als het ware te smeren), of een ontstekingsremmer die de pijnklachten aanzienlijk kan verminderen.
In feite is dat bij een deur ook te doen door met een kaarsstompje te wrijven over het klemmende gedeelte. Als het scharnier echt stuk is of het hout van de deur is beschadigd waardoor het scharnier uitbreekt dan moet je toch naar een nieuw scharnier of nieuwe deur uitkijken, hetgeen in het geval van de knie een knieprothese betekent.
Ik kom echter nogal vaak de situatie tegen waarbij er vaak al gedacht wordt aan een nieuwe deur of het smeren van het scharnier terwijl het ordinaire vastzetten van het scharnier, lees spiergroepen trainen, en het recht hangen van de deur naar mijn mening niet goed uitgeprobeerd zijn.
Menselijk lichaam
In het menselijk lichaam is er nog een situatie die het wat lastiger maakt. Een overspannen spier die aan het ene botstuk vastzit kan ook vastzitten met het andere einde aan een ander botstuk waardoor dat ook aan die zijde voor een klemmend gewricht zorgt. In het algemeen zijn er veel blessures die de spieren betreffen die overspannen zijn of slijmbeurzen die de pezen van die spieren moeten beschermen tegen scherpe botrandjes, gewrichtskapsels of de botten zelf. Dit zijn structuren die je met echografie of MRI goed in beeld kunt brengen en in geval van de botten ook met röntgenfoto’s.
De oorzaak voor het ontstaan van de blessure kan je dan zoeken in het scheefhangen van de deur. Het niet goed afsluiten van het vertrek door de niet-sluitende deur en de eventueel waterschade bij noodweer kan je vergelijken met de ontsteking aan spieren, pezen, gewrichtskapsels en overbelasting van het bot.
Plan van aanpak door de sportarts
Als we teruggaan naar onze patiënte, de 55-jarige dame met knieklachten. Het lichamelijk onderzoek toont een verkeerde bekkenstand: voorzijde en achterzijde van het bekken staan links anders dan rechts. De heuprotaties naar binnen en buiten gebruik ik normaal gesproken om te herleiden hoe een bekken gedraaid staat. Alleen als iemand een kunstheup heeft dan is er nogal een beïnvloeding van de heuprotaties.
Bij haar blijkt de rechter heup meer naar binnen te draaien dan de linker heup en minder naar buiten. Dit bleek een verklaring te kunnen vormen voor het gevoel dat de rechter knie meer naar binnen beweegt sinds de operatie. Bij het rekken van de hamstrings, valt mij op dat er op links meer spanning op de hamstrings zit dan rechts. Daarbij valt op dat de linker knie niet goed kan strekken maar in lichte buigstand blijft. De hamstrings lopen vanaf het zitbeen van het bekken naar de buitenzijde van de knie en hechten daar aan het kuitbeen. Dit kan de 2e klemmende deur bij haar zijn.
Na onderzoek van knie en enkel ga ik de pijnlijke plek van rechter en linker knie opzoeken. Er is drukpijn aan de buitenste rand van de rechter knieschijf en aan de binnenzijde van de linker knieschijf. Door het geroteerd staan van kuitbeen en scheenbeen t.o.v. het bovenbeen heeft tot gevolg dat de knieschijf mee moet bewegen en die zit in een netwerkje van bindweefsel dat op rek gebracht wordt door het meebewegen van de knieschijf. De rechter patella wil naar binnen en trekt aan de buitenzijde van het netwerkje en de linker knieschijf wil naar buiten en trekt aan de binnenzijde van het netwerkje waardoor de pijnlijke locatie verklaard wordt.
Na behandeling van het bekken was er minder drukpijn op de rechter knieschijf en geen drukpijn meer op de linker knieschijf. Ik verklaar dat vanuit de hamstrings die direct ontspannen op het moment dat de eerste deur recht hangt met als gevolg dat de tweede deur (het kuitbeen en scheenbeen) ook rechter komen te hangen waardoor de knieschijven niet meer trekken aan de netwerkjes. De drukpijn was niet verdwenen en dit was reden voor mij om de “waterschade op te nemen” met echografie van beide knieschijven.
Echografie
Uitslag echografie: beide knieën in gelijke mate vocht in zowel laterale (buitenste) retinaculum (netwerkje) als aan de bovenzijde van dit retinaculum. Aan de binnenzijde in mindere mate. Zowel links als rechts bothaakjes (artrose verschijnselen) zichtbaar bij laterale gewrichtsrand. Deze uitslag laat vooral lichte irritatie van het rechter netwerkje zien en links eigenlijk niet op de voorheen pijnlijke plek. Ik heb voordat de echografie plaatsvond enkele oefeningen gegeven die er voor moeten zorgen dat de bekkenstand na het goed zetten gewaarborgd kan blijven. Dit zijn spierversterkende oefeningen voor de bilspieren en buikspieren. Bovendien zijn er losmaakoefeningen die de beweeglijkheid van het bekken kunnen verbeteren. Deze oefeningen heb ik dagelijks laten doen.
Klachtenvrij
Daarnaast is het belangrijk een dergelijk bekken wel te belasten met loopactiviteit maar niet teveel, Dat is een kwestie van fine-tuning en af te stemmen op het huidige beweegpatroon en het patroon dat vermoedelijk geleid heeft tot een verkeerde bekkenstand.
Verder is het zo dat de behandeling van het bekken een aantal keren moet gebeuren, 3 – 4x in een periode van 6 – 10 weken, voordat het duurzaam beter gaat met de klachten. Bij terugkomst 2 weken na echografie heeft ze minder klachten aan beide knieën. Ze kan de linker knie volledig strekken en haar rechter been loopt niet meer naar binnen. Bij het lichamelijk onderzoek staat alles goed waardoor ik besluit om te stoppen met de behandeling.
Met terugwerkende kracht kunnen we nu stellen dat de operatie aan de heup tot een verzwakking van de bilspieren heeft geleid die er weer voor gezorgd heeft dat het bekken in een andere stand terecht gekomen is waardoor de hamstrings verkeerd zijn gaan functioneren met knieklachten tot gevolg. Omdat het probleem uiteraard terug kan komen zeg ik wel dat ze laagdrempelig een nieuwe afspraak mag maken als de klachten terugkomen. Bovendien moet ze de oefeningen nog 4 weken dagelijks doen en maken we ook een opbouwschema qua belasting.
Op deze manier is bovengenoemde patiënte voor het eerst sinds 1,5 jaar klachtenvrij en is ze door deze aanpak overtuigd dat de knieklachten die ze had niets te maken hebben met de vermeende slijtage die weliswaar met röntgenfoto’s waar te nemen is.
Bernard te Boekhorst
Sportarts, met daarnaast de afgeronde universitaire studie tot medisch bioloog, inspanningsfysioloog. Voordat Bernard begon aan zijn specialisatie tot sportarts is hij in opleiding geweest tot cardioloog. Bernard heeft als specialisatie duursport (wielrennen, hardlopen en triathlon). Door zijn jarenlange wetenschappelijke onderzoeken en vanuit persoonlijke interesse is Bernard te Boekhorst inmiddels (inter)nationaal toonaangevend op het gebied van hardlopen en cardiologie. Bernard heeft in het verleden 30’45” op de 10 km gelopen en was jarenlang de snelste dokter van Nederland.
